資料請求

介護付有料老人ホーム「ロマンヒルズ」
資料請求

インターネットでの資料請求

インターネットでの資料のご請求は、以下のフォームより送信いただけます。（24時間受付）

氏名＊

フリガナ＊

性別＊

郵便番号＊
〒 -

住所＊

電話番号＊
- -

メールアドレス＊

メールアドレス（確認用）＊

ご入居を検討されている方は？＊

年齢はおいくつですか？＊

要介護の認定を受けていますか？＊
・受けている場合：

・受けていない場合：

コメント：

アンケートにご協力ください。

浮間舟渡ロマンヒルズのことをどこでお知りになりましたか？

よろしければその媒体名（新聞名、情報誌名など）をご記入ください。

その他に参考にされた資料などはございますか？

よろしければその媒体名（新聞名、情報誌名など）をご記入ください。

浮間舟渡ロマンヒルズに関する最新情報をメールでお送りしても宜しいでしょうか？